Salud Mental y Violencia Social:

APORTES DEL PSICOANALISIS

A LA CONSULTA HOSPITALARIA DE VIOLENCIA FAMILIAR:

De la impulsión a la palabra

Mónica Fudín

Gabriel Espiño

"La solidaridad es aquello que frena el desarrollo de la crueldad en nuestras sociedades"

Tomás Abraham (Batallas Eticas)

I.- INTRODUCCION

Llamada Bia por lo griegos la violencia que nos legara la mitologia como divinidad era la de hija de la ninfa Estigia y del gigante Palas o Palante y junto con sus hermanos la Victoria ( Niké) el Ardor ( Zelos) y la Fuerza o el Poder (Cratos), vivió desde su niñez en el Olimpo. Protegida por Zeus luchó contra los otros gigantes y ayudó a encadenar a Prometeo en el Cáucaso.En la Ciudadela de Corinto hubo un templo dedicado a la Violencia y a Némesis ( la Venganza ) Se la representaba como Una mujer con coraza que con una maza mata a un niño. Imagen fuerte que evoca el estado de inerme indefención en el que se encuentra toda víctima de violencia y el poderío, la fuerza arrasadora e innecesaria de quien fuere su victimario

Actualmente entre nuestros semejantes, la violencia suele presentarse en forma de tragedia debiendo llegar a la internación psiquiatrica, a la justicia o hasta la morgue para que sea tomada en cuenta y aun asi suele ser demasiado tarde. El hombre para adaptarse a la cultura debe renunciar a ciertos impulsos e instintos destructivos y a sus satisfacciones puramente narcisistas.Habitualmente todas las culturas han debido enfrentarse a este problema y las estructuras sociales ofrecen modelos de manejo de la agresión a traves de sus instituciones.

Psicoanalistas, Psicologos, Abogados, Trabajadores sociales, Jueces, Medicos se ven compelidos a responder interdisciplinariamente a este fenómeno social en un amplio abanico que va desde la Salud Mental, hasta las instancias judiciales , incluídos los Medios de Comunicación. Sabemos que es diferente en sus efectos considerar los actos violentos como transgresiones o como signos de desestabilizaciones de la estructura. Un final trágico puede marcar la diferencia entre ser llevado a la comisaría o ser llevado a un Centro Asistencial.Quisieramos referirnos en este trabajo a las consultas hospitalarias que frecuentemente llegaban al area de Familia y Pareja de los Consultorios Externos de un Hospital Neuropsiquiatrico remitiendonos a algunas preguntas acerca de esta modalidad de consulta y su articulación con el acto analitico en esta práctica. Es importante mencionar que no existe hasta la actualidad en este Servicio una nominación específica que diga Violencia Familiar, si bien de hecho se asisten a quienes presentan un accionar violento, no siendo este el motivo de consulta explicito en la mayor parte de los casos.

Asimismo, aun cuando la violencia social había incrementado su patrimonio, esto no se veía reflejado en el incremento de consultas por este motivo, tal como aparece en el desborde de demanda de ciertas " instituciones especializadas" y que sí ofertan el espacio y lo promocionan con creces.

¿ Era la ausencia de nominación la que no hacía el lugar en la Institución?¿habían aumentado las consultas por este tipo de demandas? Y si no lo había hecho ¿ era por este motivo?

Considerando el aumento del indice de violencia social, asi como las denuncias policiales y las intervenciones judiciales, abrimos el primer interrogante: ¿Es un Hospital Neuropsiquiatrico, altamente especializado como es el Hospital Borda, un lugar adonde la comunidad puede asistir para intervenir especificamente sobre situaciones de violencia ...O solo puede serlo para los fenómenos de la psicosis, segun lo establece el imaginario colectivo?

Como parte de la comunidad este Hospital es un eslabón mas en la Red de los Hospitales y Centros de Salud, dentro de los emprendimientos permanentes de Prevención y Atención de la Problemática de la Violencia, de la Secretaría del Gobierno de la Ciudad de Bs. As, y la Dirección de Salud Mental. De manera que nos preguntábamos

. ¿Debía estigmatizarse a una familia como violenta porque encuentra la violencia como única salida ante lo insoportable de su existencia ? ¿Nos tranquiliza encuadarla bajo esta nueva nosología específica " familia violenta" y darle un significado a su accionar para que termine formando parte de una estadistica? ¿ Porque aparece como un apartado singular y " novedoso" aquello que estuvo presente en la clínica desde siempre?

Los profesionales de la salud vivimos en la misma sociedad que nuestros pacientes, que aquellos protagonistas de noticiosos, y estamos hechos de la misma tela que esos seres humanos que sufren y padecen. Sabemos del riesgo de dar vuelta la cara, no escuchar y no interrogarnos acerca del malestar en la cultura actual, y los efectos que esto tiene en la familia

Los actos humanos pueden ser leídos desde diferentes instancias: la individual, la social, la institucional. La violencia como uno de esos actos, tal vez el mas extremo, no escapa a esa lectura, y asi pensamos como analistas, en este trabajo tomar la instancia familiar en una institución asistencial y ver de que manera el psicoanalisis puede realizar aportes a este campo aceptando que resulta muy dificultoso situar qué pertenece sólo al individuo, solo a lo social y solo a lo institucional, entendiendo que en este adentro y afuera se establecen circulaciónes constantes, situados en un contexto determinado y determinante.

A la manera de un puzzle se fue armando este trabajo durante dos años, en los cuales hemos ido recogiendo datos clinicos consideradas valiosas piezas aportadas por el equipo de Familia y Pareja, de Multifamilia, Legales y Urgencias de este Servicio tratando de unirlas, planteando interrogantes y arriesgando propuestas.Asi surgió nuestra hipotesis de trabajo como resultado de una pregunta siempre presente en las intervenciones y supervisiones clinicas de estos casos. ¿ sería necesario, que desde los Consultorios Externos se contara con una nominación especifica de " Violencia Familiar" para situar la demanda de asistencia?

Comenzamos pensando en estas cuestiones y lo riesgoso de nominar arbitrariamente un lugar que podría convertirse en estigmatizante. La donación del nombre es hacer pasar el enigma del deseo y es sin duda un acto de amor que indica la distancia entre el nombre comun y el nombre propio. Propio de estas escenas en este caso.

.Desde la puerta misma de ingreso al hospital: El Servicio de Consultorios Externos trataremos de transmitirles los datos obtenidos durante 1996 y 1997 y la experiencia recogida.

II.- MALESTAR SOCIAL Y VIOLENCIA: Demasiado tarde?

Una mujer joven al enterarse que tiene Sida mata en su casa a sus tres pequeños hijos, unos padres maniobran para que su hija evite la justicia luego de haber atropellado y matado a un joven con su camioneta, otra madre se deprime ante la desocupación y se arroja al vacío con su hija de ocho años, la esposa de un diputado se suicida luego de matar a sus dos hijos.

Cuando un adolescente con trastornos de conducta y medicado en viaje de egresados debe verse asistido ante sus desbordes emocionales por sus profesores, ¿ porque es llevado a un destacamento policial en vez de haberse llamado a la urgencia médica? ¿ Porque se recurre a una instancia y no a otra? Sabemos que es diferente en sus efectos considerar los actos violentos como transgresiones o como signos de desestabilizaciones de la personalidad. El final trágico lo demuestra a posteriori cuando el menor fuere encontrado muerto en un barranco y comenzaron las acusaciones y busqueda de responsabilidades.

Nunca debemos dejar de tomar en serio esos pequeños hechos cotidianos que se van anunciando y que como vemos adquieren un sentido despues de producido el acto trágico.En toda solución extrema e inmediata, hay una verdad en juego. Pero si uno pretende encontrarla solo en la gota que rebalsó el vaso, está perdido. Y solo encontrará eso: una gota Perderá de vista el sujeto que había detras de cada uno de los actos que pasaron inadvertidos. Ningun otro lugar al que asistir, ninguna red social en la que pensar, ni esperanza, ni contención, ni información, ni posibilidad de espera...

En tanto imposible, hay un real en juego en la escena violenta con el que habrá que lidiar para que no se torne insoportable el dolor de la pura existencia de una vida desanudada. Pero ¿que estárá fallando desde lo social cuando no existen signos de alarma por los hechos previos, lo cotidiano amenazante? Miradas esquivas, oidos sordos, actos inocuos, encontraron estos sujetos antes de arrojarse de una manera tan brutal de la escena del mundo. La tragedia señala la distancia entre el saber y la acción, la cuestión de la responsabilidad. Pero ... ¿ quien responde por este hacer? Hasta que grado es responsable por su acción un sujeto aniquilado? Las 113 puñaladas, no es el título de un tango. Es el final trágico de una relación patética de dos adolescentes donde el sobreviviente dice al diario Clarín del 9-6-96,. " no nos entendían, pero nosotros nos relacionabamos asi, pese a las discusiones y peleas, nuestra relación fue muy buena..."- (sic).Si estos hechos violentos inauditos entran a formar parte de la historia de una sociedad sin despertar nuestro horror, corremos el riesgo de tomarlos como una forma habitual de reacción Freud definía al hombre sano como aquel capaz de trabajar y amar en plenitud, pudiendo gozar de ello. .Asi nos plantea que el hombre para adaptarse a la cultura debe renunciar a ciertos impulsos e instintos destructivos, a sus satisfacciones puramente narcisisticas.

Casi todas definiciones aportadas por diversos autores apuntan a la estabilidad emocional, caracterizandola por el trabajo creativo, generador de goce, y por poder experimentar satisfacciones y alegrias, la presencia de sentimientos de seguridad y autoestima. Henry Ey la asocia a la capacidad de adaptación a un determinado contexto social para integrarse sana y plenamente a la sociedad desarrollando aspectos fundamentales para la convivencia humana: afectividad y creatividad. . William James hablaba de la " arraigada belicocidad de la naturaleza humana" y declaraba al hombre " una formidable bestia de presa". Las explicaciones sociohistóricas de la violencia desde Rousseau hasta Marx, entendían que la crueldad sería obra de las distorsiones que existen en el seno de la sociedad,

Como vemos, todas las culturas y sus pensadores han debido enfrentarse a este problemas. Las estructuras sociales ofrecen modelos de manejo de la agresión a traves de sus instituciones socioculturales, las organizaciones familiares, religiosas, politicas, educativas, transmitiendo aspectos artisticos, culturales, usos, valores y costumbres de una generación a otra. Pero ¿que sucede cuando una cultura no brinda modelos suficientes para contener al sujeto en sus desbordes y frustraciones? Cuando la misma sociedad se encuentra atravesando momentos de transición y cambio?Acaso: ¿ Otorgamos la misma nominación de violencia a las inherentes en las Revoluciones Historicas que a la violación de una menor o al asesinato de un hincha de futbol? Si bien toda acción que sea ejercida como frenesí sobre otro ser humano puede ser considerada violencia no adquiere el mismo sentido en todos los casos.

No obstante ello, Freud considera que como toda civilización represiva, cumple una función primigenia: la de limitar los desastres del instinto de muerte inherente a la naturaleza humana. Acotar la violencia. Paradojicamente o no, es la cultura la encargada de encauzar los potenciales agresivos individuales, canalizandolos a traves de actividades socialmente aceptables.

Un sujeto que se encuentra cada vez mas aniquilado, mas aplastado, mas en posición de deshecho, que se enfrenta cotidianamente con pequeños episodios que lo ubican en el último lugar de la escena, con baja autoestima y renunciando a su deseo, no puede menos que sentir que está expuesto a los caprichos del Otro, que lo goza y le infringe terribles padecimientos.

En los tiempos sociales que corren, difíciles para la conciliación, donde quejas y lamentos son infructuosos. el borramiento cada vez mas frecuente de los límites éticos de los actos hacen una práctica del " todo vale" la invitación a "hacer lo que se tiene ganas" a " vivir aqui y ahora" aun a costa de anular la dimensión del deseo, facilita una salida inmediata que mitiga o evita el dolor, alivia la tensión, y es bienvenida si evita el compromiso subjetivo del acto y pagar el precio por el acceso al deseo y lo conduce al borde del riesgo.

III.- MITOS Y DEFINICIONES- Violencia, Agresividad y Agresion.

Definición: Del latin violentia, implica siempre una acción, por acto u omision. Con o sin direccionalidad evidenciable: Accion de violentar, violar, forzar. / Es la aplicacion de medios sobre personas o cosas para vencer su resistencia/ Uso de la fuerza para producir un daño/ Uso de la fuerza abierta u oculta con el fin de obtener de un individuo o grupo lo que no quieren consentir libremente ( Domenacha J.)/ Obligar a otro a hacer o soportar lo que libremente no puede consentir./ En derecho cívico y penal la violencia es interpretada como la acción violenta o coaccion moral contra una manera natural de proceder.

Violencia puede ser - Psiquica, o Emocional ( gestos, palabras,)

- Fisica ( hacia Objetos y Personas)

Los sujetos considerados de riesgo, o sea mas suceptibles a padecerla son los niños, mujeres, ancianos, y discapacitados.).El acto violento se encuentra directamente ligado a la agresión, cumpliendo con las tres características que se consideran definitorias: intencionalidad, direccionalidad y transitividad. La violencia tambien es la negligencia, el abandono y el maltrato en sus mas variadas formas.

Violencia es la manifestación o el ejercicio inadecuado de la fuerza o del poder, lo que significa extemporáneo, (fuera de lugar y contexto) o desmesurado ( excesivo, inapropiado en intensidad)

III.3. - El Sentido de la Agresividad Primordial y la Agresión.

La agresividad, ha ido perdiendo toda connotación de hostilidad, equiparandose al principio "de actividad, fuerza motriz, energía o espiritu emprendedor" a diferencia de a agresión que estaría reservado para las tendencias hostiles y destructivas en directa relación con la pulsión agresiva, considerada por Freud pulsión de muerte " dirigida hacia el exterior" "con ayuda de la musculatura"que juega un papel importante en los instintos vitales.

.El biólogo dirá que la agresividad se encuentra en los orígenes mismos de la vida, en la lucha por la supervivencia. La teoría analítica señala que la agresividad domina la economía afectiva, pero al mismo tiempo es soportada y actuada por una identificación con el otro, objeto de la violencia

La agresividad, dice Lacan, en su libro La Familia, se muestra como secundaria a la identificación, sobre todo a la situación fraterna primitiva, pues el niño en identificación al hermano no sometido al destete, despierta sus celos y con ello sus tendencias agresivas. Asi la primera violencia no tiene ninguna relación con la lucha por la vida, sino que el objeto elegido, identificado con el hermano representan la primera gran perdida: la madre en el destete.

La agresividad forma parte de la estructura imaginaria de un sujeto y se da alli donde no hay diferencia con el objeto. En la violencia se trata de atacar al objeto que se supone ocupa nuestro lugar en una relación de identificación especular. La violencia en este plano da la sensación de que " uno cuenta", " es importante", " tiene poder"

El malestar del destete humano es la fuente del deseo de muerte ( algo que se quita?) En los primeros juegos se reproduce ese malestar mismo, y es en esos primeros actos, ( la agresividad en los juegos, destrucción de objetos, etc.) donde se lo supera y se lo sublima

La agresion, en cambio, es definida como " ataque, provocación, desafio o injuria de cualquier indole hacia otra persona" Es el acto hostil o lesivo realizado con intención de causar un perjuicio. Konrad Lorenz, describe a la agresión como una conducta visible que tiene una función adaptativa en la evolución, siendo éste un coportamiento que responde a las leyes de la naturaleza. El ambientalismo la considera una respuesta a la frustración que genera impulsos agresivos, ( necesidad de cuidado territorial, supervivencia, lucha reproductiva,etc)Asi, si bien la agresividad puede servir a los fines de la sublimación, de la competencia social, tener un tono vital, la agresión se torna un acto que tiene caracteristicas dañinas y lesivas.

IV. CONSULTA HOSPITALARIA Y VIOLENCIA:

Una señal de alarma que no llega

Quienes trabajamos en hospitales públicos recibimos a estos pacientes una vez que han consumado el hecho, ya sean fallidos intentos de homicidio o suicidio, la violencia desatada sobre cónyuges, padres e hijos solo requiere de la disolución del grupo para poner freno. Una vez que el acto se ha producido y el efecto es el asombro.Cuando el drama ha hecho su juego, nuestra posición de escucha puede ofrecer su espacio en hospitales, pero nunca permanece ajena a la subjetividad de la época.

Llamó nuestra atención que familias y parejas con las que se trabajaron, en su mayoría no consultaban específicamente por problemas de violencia, o agresión, como tampoco habían aumentado las demandas de tratamiento por este u otro malestar similar, asi como tampoco se habían recibido derivaciones de otros servicios por este motivo.

No es suficiente que un individuo o grupo quede nominado como violento, pues este tipo de violencia que se inscribe a traves de la propuesta social, de la oferta nosográfica, puede quedar a posteriori como modelo identificatorio. Cada grupo social lo hará propio a su manera, asi habrá sectores que habrán adoptado una inscripción marginal ( pandillas, patotas, barras bravas), y otros que perteneceran a grupos socialmente aceptados ("mujeres golpeadas" " esposos golpeadores" , hijos maltratados, etc.) dejando a veces marcas que se tornan siniestras, al introducirse en nuestra cotidianeidad de una manera casi familiar, terminando por coagular conceptos.

Sabemos que las situaciones que nos resultan tan familiares terminan como decía Freud, pasando inadvertidas para la conciencia, generando una especie de anestesia o de incapacidad de asombro por respuesta ante hechos que podríamos llamar sinestros y cotidianos, como si el efecto de " inhibición supramaximal" del que hablara Pablov ( inhibición por la presencia constante de un estímulo de alta intensidad) se hiciera presente.

Tiempo atras, las consultas se producían generalmente antes de que los hechos acontecieran. Cuando aun se trataba de una idea que estaba gestándose y el sujeto se mortificaba por ella. Se angustiaba por el efecto que causaría en los otros. Cuando todavía la imagen de la violencia asustaba. El asombro que producen los hechos violentos, no dejan se ser una señal de alarma social, ya que quienes trabajamos en hospitales psiquiatricos sabemos que cada vez son mas frecuentes las internaciones de patologías de acción. Casos de mal trato, intentos de suicidio u homicidio, violencia doméstica han incrementado las derivaciones dede los hospitales de niños y generales.

IV.1.- MODALIDADES DE INGRESO a los Consultorio Externos

A. -Provenientes de otros servicios del hospital o derivados por colegas.

Una vez que han sido dados de alta en los servicios de internación los pacientes pueden ser derivados a Consultorios Externos para continuar su atención, tambien pueden derivar a familiares de pacientes internados que lo necesiten

B.- Provenientes de los Juzgados en lo Civil de la Cap. Fed. -Como parte de la Red de Hospitales y Centros de Salud que forman parte del Programa de Atención de la Problemática de la Violencia, en la Ciudad de Bs. As., el Hospital Borda registra en los últimos años un aumento de los niveles de consulta por violencia-

En general este hospital es tomado como fuente de derivación para situaciones de violencia asociadas a patologías graves tales como psicosis, toxicomanías, grupo familiar violento, a fin de realizar un diagnóstico psiquiatrico y psicologico generalmente del victimario y un posible tratamiento.Actualmente existen 6 casos "s/denuncia por Violencia Familiar"son de sexo masculino, entre 30 y 45 años, con antecedentes de alcoholismo crónico o trastornos de personalidad.

-Los que llegan por juzgado Penal en lo Criminal son personas que han producido una lesión a otra persona, familiar o no, que no encuadra en la Ley de Violencia Familiar sino en el Código Penal. En algunos casos son pacientes con patología psicótica o trastornos de personalidad.Pueden llegar a matar a la victima

Se presentaron

Denuncia por Violencia Familiar..... . % 58

Denuncia por Lesiones ................... .% 14

Denuncia Proteccion de Persona...... % 14

Regimen de Visitas......................... . % 14

C.- Las que se presentaron espontaneamente buscando tratamiento.

Cuando concurren espontaneamente por violencia evidente se trata casi siempre de una urgencia. En la ventanilla de admisión las enfermeras o personal administrativo derivan directamente a la Guardia donde se evaluarán posibilidades de medicación, contención familiar, internación o tratamiento ambulatorio, en cuyo caso se lo deriva a C.Externos. De lo contrario, la admisión la realiza un equipo profesional de un médico y psicologo que se encargan de derivar a los equipos que alli funcionan: terapia Individual,Grupos,PsicodiagnosticoPsicofarmacología,Toxicomanías,Clinica, Multifamilia.

IV. 2 LAS CONSULTAS EN EL AREA DE FAMILIA Y PAREJA. Entre Marzo de 1996 y Marzo de 1997 de 30 casos que fueron derivados a esta area, 23 que pudieron ser seguidos desde su ingreso, su evolucion y durante su tratamiento. Pretendemos dar una descripción de lo observado en esta población consultante durante este período.

Caracteristicas y Observaciones de la muestra

Estos casos llegaron:

Por derivación judicial......10%

Por pedido propio............90%

De las cuales eran:

Parejas 56%

Familias 43%

Edades de Parejas Consultantes

Menores de 35 años...% 23

a 45 años.............% 23

a 55 años.............% 38

mayores de 56 años...% 16

Edades de las Familias Consultantes

Menores de 35 años.. ..% -----

a 45 años.............. .% 10

a 55 años............. ..% 50

mayores de 56 años % 40

Los hijos de las familias consultantes oscilaban entre 18 y 30 años De las 10 familias en todas han concurrido las madres y en 6 tambien lo hicieron los padres.

IV.3 . LAS ENTREVISTAS DE ADMISION

Admitir es la acción de recibir o dar entrada. Pero las pautas que rigen para situaciones de riesgo deben cumplir ciertas normativas que implican el respeto de un encuadre firme que determine las coordinadas espacio, tiempo y características de asistencia, y de funcionamiento del equipo de trabajo.

Serían admitidos al area de Violencia Familiar a quienes lo hagan por: a.- por via judicial, b.- por propia voluntad , c.- los derivados por otros servicios del hospital o colegas. Pero cualquiera sea su modalidad de derivación, el primer contacto de o los pacientes con los profesionales se realiza a traves de la o las entrevistas de admisión a la que pueden concurrir solos o acompañados. Alli se evaluará un posible diagnostico de situación, se diagramará una estrategia de intervención, y los posibles profesionales que intenvendrán en de acuerdo a cada ocasión, se tomarán en cuenta:

.a ".La víctima"

Hasta hace algun tiempo las victimas generalmente mujeres acudían a la comisaría de la zona para pedir ayuda y hacer la denuncia. La policía acudía al domicilio, lo sacaba y lo encerraba en un calabozo amedrentandolo. Actualmente las restricciones impuestas en esta area impiden la acción inmediata, debiendo iniciarse el circuito judicial. En aquellos casos que los episodios implicitos en el discurso, no son vivenciados con angustia y temor, se evidencia: una conducta pendular y oscilante entre decisión e indicisión que hacen al deseo de denunciar y romper el pacto de silencio familiar; renegar de la situación creyendo promesas de cambio; y posibilidadesd de cese de la escena de conductas agresivas. Esta indecisión se translada a las instancias policiales, jurídicas, y por lo tanto asistenciales que invitan a avanzar en el terreno de las intervenciones para luego verse abandonados por aquel que hiciera la consulta.

b. Los tiempos transcurridos entre el comienzo de las situaciones de violencia y el pedido de ayuda. Asi como las personas implicadas y los intentos de solución emprendidos y porque fueron abandonados. Generalmente las demoras administrativas o burocráticas, la dificultad de la prueba en el juicio, o para conseguir testigos, dejan indefensa a la víctima no solo frente a la agresión, sino ante la propia ley, y puede ser que necesite un espacio para su contención. Tambien considerar los efectos emocionales y físcos posteriores a las escenas de violencia. Que sucede, como se sienten una vez transcurrido el episodio.

Seguir adelante con la decision tomada, o el deseo de separarse de una situación alienante, requieren ir mas alla de los procesos legales, ya que a veces estos pocedimientos terminan con el sobreseimiento del victimario.Para derivar a tratamiento sera importante evaluar si tanto en la victima como en el victimario existe un minimo compromiso subjetivo con la escena violenta y deseo de cambio

" El victimario"

Dado que la violencia no es un ente aislado sino que se presenta siempre en una estructura, cuanto mas insolita e incomprensible sea la conducta violenta, mayor efecto provocará en sus semejantes, mas miedo, desconfianza, y/o agresion, incrementándose un circulo vicioso que intentará romper un profesional con su intervención, especialmente si existe una patología asociada. Asi se hará mas rico el trabajo interdisciplinario para una adecuada intervención, en un entrecruzamiento de datos-Los sujetos derivados de los Juzgados en lo Civil durante la entrevista no se implican subjetivamente en los hechos denunciados. Mediante una confrontación logica entre la lectura de los hechos y la denuncia, aceptan haber producido algún tipo de lesión o agresión física a su conyuge o pareja generalmente. No se reconocen como impulsivos ni como golpeadores y siempre justifican haber perdido el control Suelen culpar a la víctima de provocación y engaño. Concurren a todas la citaciones que hace el profesional obligados por el juez y por temor a perder su libertad. Cumplen mas que se implican, siendo refractario a los tratamientos , proyectando en los otros la culpa. Suele resultar operativo según nuestra experiencia informarle o leerle los datos de la historia clinica o de la fuentes de derivación que poseemos, para evaluar su reacción y la responsabilidad subjetiva en los hechos.El tratamiento será preponderantemente individual, con apoyo psiquiatrico para realizar un diagnostico que permita evaluar la necesidad de medicación si se tratara de compromiso organico, psicosis descompensadas o tratornos graves de la personalidad.Dada su falta de implicancia, es difícil incluirlo en las entrevistas familiares en un comienzo, o en tal caso se realizará un trabajo individual previo con entrevistas esporadicas con su grupo.

d.-El contexto social

Considerar aquellos miembros del grupo familiar o allegados que estén interesados en ayudar y apoyar a los miembro comprometidos en esta situación, y que puedan funcionar como redes de contención real y afectiva, aliviando las situaciones de crisis aun cuando contribuyan con pequeñas actividades cotidianas que tiendan a disminuir las exigencias y presiones.

e.- Evaluación de las conductas de riesgo y urgencia

Las rapidas transformaciones que se estan produciendo en las estructuras familiares y sociales, determinan hoy en dia mas que nunca conductas de riesgo, porque muchas veces la estructura no acompaña la demanda y la exigencia. Potenciandose esto en adolescentes, niños y discapacitados en donde las complicaciones mas frecuentes observadas son de origen psicosocial y corresponden a conductas antisociales, compromiso corporal severo (la fertilidad inoportuna, anorexia, bulimia, etc.) deserción escolar, accidentes, conductas suicidas y enfermedades de transmisión sexual.

Consideramos que existen dentro de los factores de riesgo una marcada dificultad para incorporar reglas que le permitan autorregularse e incurrir en actitudes potencialmente peligrosas para si o para terceros. Traducidas desde inconductas dentro del hogar o fuera de él ( adicciones, actos delictivos) Si bien existen en todas las familias factores internos y externos a la misma que actuan como desorganizadores de su regulación interna, el riesgo lo evaluamos en función de la incorporación de pautas autorreguladoras, e imaginarias que posean o hayan podido incorporar.

Entendemos que estas conductas de riesgo no puen ser abordadas en forma aislada, y se debe evaluar las posibilidades de los individuos de compromiso subjetivo con lo que les pasa y deseo de salir de la situación de goce en la que están comprometidos.

4.5. ENTREVISTAS PRELIMINARES

a. -El motivo inicial de consulta

Especificamente nos interesaba saber si cuando se presentaban escenas de violencia, relatadas o actuadas, estaban mencionadas y formaban parte del discurso del paciente, y de que manera operaban, de acuerdo a la implicancia subjetiva con el padecimiento. Asi, hemos diferenciado 3 modos de presentarse en la entrevista, en relación a los episodios de violencia.

Un primer modo : la violencia como signo nos remite al signo médico, alude a la relación entre índice- referente, indicador y referencia, no es necesario que el paciente hable de ello, el signo está alli para ser detectado,capturado por la mirada, descripto en su fenomenología: un moretón, un tono de voz, un gesto amenazante...alude al cuerpo.

En aquellos miembros de la comunidad que solicitaron atención ambulatoria al equipo de familia y pareja no siempre se presentaba la problemática de la violencia explicitamente en las entrevistas iniciales o no era reconocido como motivo de consulta aun cuando se la podía detectar.En ocasiones es traído como un dato mas de la vida cotidiana que no recibe ninguna significación sin involucrarse subjetivamente, salvo por el malestar o queja que producen sus efectos.

En un segundo modo, en cambio aparece algo del orden del síntoma: existe una visión subjetiva que implica que el paciente hable. Diga de ese moretón, de ese tono de voz, de esas amenazas, El sintoma es siempre un mensaje a descifrar que implica la necesidad de la palabra. El signo puede ser mudo, pero siempre objetivable y mensurable.Otras veces aparece como producto de situaciones conflictivas y los actos violentos ya sean físicos o psiquicos son reconocidos y vividos egodistónicamente y mencionados en la entrevista.

Un tercer tipo se observa cuando no solo no hay conciencia del maltrato, sino que aparece como un modo o estilo particular de reacción, natural apoyada en las costumbres familiares y los mitos populares. "Quien no le pegó alguna vez a su mujer!..." " la letra con sangre entra!"Sin cuestionamientos ni preguntas explicitas sobre estos modos, la violencia como energía motora que se descarga hacia objetos, o personas sin ser ligada psiquicamente. Se generan e incrementan circuitos de violencia sin que los mecanismos inhibitorios permitan contener o frenar la agresión. Estos códigos son aceptados y las quejas solo aparecen si la violencia comienza a aparecer muy frecuentemente o corre riesgo la vida.

b -Las entrevistas preliminares: sus carateristicas Hemos observado 3 modalidades de acercamiento para ser asistidos: Pedido Inicial, Demanda y Queja. Pensamos que no todo pedido Inicial de consulta implica una demanda de análisis o tratamiento, pues no deja de ser un enunciado, un intento de comunicación de Yo a Yo, del cual el sujeto consultante debe hacerse cargo ( posición subjetiva con respecto al síntoma).A veces sucede que viene a descargar su dolor, a buscar complicidad en su resignación. En esta modalidad no suele volver a la segunda entrevista. Este enunciado está en el orden de lo que llamamos "pedido incial" que lo caracteriza por la búsqueda de amor y de objeto a diferencia de la " demanda" en la que busca " saber" y "analizar": analizarse. La queja se nos presenta en forma de expresión de dolor o sentimiento de desazón, donde la acusación al otro toma un cariz de imposibilidad de acción frente a la problemática que los aqueja, con una no inclusión de la persona que consulta. Si se da el espacio y el tiempo suficiente, una queja, y un mínimo pedido inicial de ser escuchado o poder hablar, paulatinamente puede convertirse en el espacio de la busqueda de saber que sucede, implicandose subjetivamente en esa queja y dolor que dará paso a un analisis.-En relación al motivo de consulta hubo durante las entrevistas:

Pedido de tratamiento................. 43,5 %

Solo catarsis y quejas................ 39,1 %

Demanda de analisis.................. 8,7 %

IV.6. LOS TRATAMIENTOS

Encuadre y Duracion de los tratamientos Los pacientes solicitantes son citados por el profesional derivante o telefonicamente por un integrante del equipo conviniendo dia, hora y profesional asistente.Citamos a todos los miembros de la familia que desee hacerlo modificandose de acuerdo a los casos su participación en las entrevistas.

El Servicio de Consultorios Externos no se maneja con un límite de tiempo en la finalización de los tratamiento. Las variables de su duración dependerán de las particularidades de sus miembros y las demandas hospitalarias. Una vez pasada la entrevista inicial y establecido el encuadre futuro de trabajo hemos observado que de no abandonar al mes, estos podían continuar con alternancia en un período que iba desde los 6 meses a mas del año.

Duración de los tratamientos:

Menos de l mes ............ 17, 4 %

Entre l y 6 meses.......... 30,5%

Entre 7 y 12 meses....... 26,l %

Mas de 12 meses.......... 26 %

Abandono de los tratamientos Por abandono de los tratamientos entendemos la desaparición abrupta del espacio clinico encuadrado sin ninguna comunicación.Se les conserva el espacio terapeutico por 3 sesiones,intentando llamados telefónicos.Se registraron en lo evaluado:

Abandono del tratamiento... 65,2% - Continuidad....................... 34,8

En otras ocasiones cuando es uno o varios miembros de la familia o pareja los que abandonan y existe otro miembro que continua asistiendo, se lo deriva al dpto individual. De estos abandonos se registrarona

abandono

por resistencias........................................66,66 % economico...............................................13,34 %

otros motivos(horario, internación,etc.)... 20 %

Observamos que el abandono resistencial en general se producía, cuando se debía avanzar mas alla del motivo de consulta o pedido inicial de tratamiento y producir cambios.

Cierre en conjunto: Implica haber trabajado en un espacio terapeutico con los pacientes llegando a un momento de concluir planteado por lo menos desde una de las partes. Del 34,8 % que continuaron los tratamientos:

-Se trabajó el cierre en conjunto y alta hospitalaria....69,6

-Se realizaron derivaciones ......................................30,4%

La propuesta de derivación a otro espacio terapeutico( individual, grupal, psiquiatrico, etc.) dentro del Hospital o del Servicio mismo,suele ser frecuente una vez que el espacio familiar o de pareja ha concluído

IV.3. AREA DE MULTIFAMILIA

Durante el año 1997 se ha comenzado a trabajar en una experiencia piloto con grupo psicoterapeutico de multifamilia.A este grupo llegan los pacientes que solicitan atención en el Servicio de Consultorios Externos y luego de la entrevista de admisión deben esperar turno para su atención por lo menos durante 2 semanas. A fin de ofrecerles un espacio de contención se les solicita que acudan y formen parte de él. Llegan pacientes solo y con sus familias; familias; y familiares solos de los pacientes. La concurrencia no es excluyente de otros tratamientos. Es un grupo abierto que permite la circulación e incorporación contínua, así como un seguimiento. De ser un promedio de 4 familias en un comienzo, actualmente lo hace un promedio de 10, fluctuando de una sesión a otra. Promedio de edad heterogéneo, oscilan entre los 18 y 60 años, en su mayoría mujeres concurren por la mañana, semanalmente.

Los motivos de consulta mas frecuentes son las dificultades de comunicación, con dificultades de verbalizar sus incomodidades, encerrados en su propio universo manifiestan sus frustraciones en un reiterado " no puedo mas" Ya se trata del manejo de un familiar enfermo, de la propia conflictiva, de dificultades de controlarse. Son agresivos y agredidos por sus familias que les exigen, la sociedad que no les ofrece lugar ni les da posibilidades de crecimiento. Sus mecanismos de omnipotencia se han derrumbado y acuden al hospital para que los sostenga.

La labor grupal les facilita la posibilidad de hablar, expresarse, ponerle nombre a lo que siente, identificarse con su semejante que tambien padece. Aprenden que el discenso no es oposición sino un punto de vista diferente, se enriquecen frente a otras lecturas de la realidad. Vislumbran la posibilidad de subjetivarse y no victimizarse, de poder elegir.

Si bien el tema de la violencia no se encuentra en el foco de estas sesiones, ni concurren especificamente en su mayoría por ella, existe siempre una mención tangencial a la misma. Llaman violencia especificamente a la agresión física, y no la asocian a la violencia psicológica del maltrato, la humillación, la indiferencia o el desprecio que aparece marcado en estos discursos. La violencia está también desplazada en lo socioeconómico como raíz de la propia frustración generadora de agresión. También se ha observado que comparten un código familiar donde cierta dosis de violencia es compartida, sostenida y casi esperada a la manera de un destino contra el que mejor no rebelarse. Incorporada a la cotidianeidad solo recibe la queja cuando es demasiado frecuente o riesgosa.

 

V.- FAMILIA Y VIOLENCIA un complejo entramado

Toda trama está hecha de hilos y de agujeros, asi como la trama de la vida está tejida por Thanatos y por Eros. No hay sujeto sin Otro, no hay un individuo por fuera de la cultura ni autogénesis.Separar los efectos mutuos de lo social, lo familiar y lo individual para realizar una lectura particular implicaría tirar del hilo y quedarnos sin el tejido.

Debemos a Freud el conocimiento acerca del papel desempeñado por la familia como matriz primordial del desarrollo psíquico del niño, y los conflictos planteados entre él y las imagenes introyectadas de sus padres y hermanos, tomando los conceptos de psicodinamismo intrapsíquico En el curso de su obra precursora Freud llama la atención acerca de la importancia de las relaciones familiares en el desarrollo del caracter y la actividad del individual.

La extrema y entera dependencia que el niño tiene con sus padres en cuanto nace, para satisfacer sus necesidades vitales, destinará su desarrollo y educación a aprender a satisfacer por si mismo esas necesidades que aumentan de modo continuo y permanente, habiendose detenido su desarrollo si no logra esa independencia en un periodo considerado esperado y sigue dependiendo de sus padres

Raquel Soifer, psicoanalista especializada en niños, conjuga una serie amplia de conceptos para definir a la familia. Dice " es la estructura social básica, con un interjuedo diferenciado de roles, integrada por personas que conviven en forma prolongada en interacción con la cultura y la sociedad, dentro de la cual se desarrolla el niño, requerido por la necesidad de limitar la situación narcisista y transformarse en un adulto capaz, podemos afirmar que su objetivo primoridal es la Defensa de la Vida."

A continuación trataremos de focalizar la intervenciones sobre los episodios de violencia tal como son vivenciados, expresados, aparecen y se retroalimentan via consulta familiar .Considerando que cualquier intervención realizada en el plano individual, por cualquier profesonal: un trabajador social, abogado, psicologo o psiquiatra, repercutirá en su contexto familiar y por ende social. Algo le pasa a "alguien", ese alguien es miembro de una familia y de una sociedad. De alli que al tratar de explicar un fenómeno como el de la violencia pueda hacerse desde un único plano.

De esta manera en la observación de las crisis sociales, hay que diferenciar las provocadas por enfermedades personales o por causa de situaciones sociales, ausencia o insuficiencia de redes sociales de contención y abordaje.

Toda enfermedad en donde se producen sintomas graves, acarrea efectos sociales secundarios, y viceversa. La definición de la situación y el requerimiento de la acción son las dos caras de la misma monedaPodríamos metaforizar a la familia al modo de una membrana permeable, que regula de una manera muy particular y de acuerdo a sus marcas e historicidad, la conducta del individuo en la sociedad incidiendo en la adaptación gradual, transmitiendole sus tradiciones, pautas y normas.

La familia está en constante cambio y evolución a traves del tiempo, de las épocas y de las culturas. Asi, cada persona en el transcurso de su vida va cambiando las imagenes de su familia, atravesando etapas sucesivas en las que estas imagenes se superponen y se relacionan constantemente, asi tendrá las de la niñez, las de la adolecencia, madurez, senectud, atravesando un duelo entre unas y otras que le permite modificaciones y adaptaciones. A su vez cada familia atraviesa por ciclos vitales tal como lo hace el ser humano: nace, crece, se reproduce, se agranda, para luego disgregarse diluyendose en nuevas familias.

Dilthey dice que esta " historicidad" constituye el acervo sobre el cual permanentemente se estructura la personalidad. En cada período el recuerdo de las anteriores determinan el modo de vivir las actuales. De esta manera conocer la historicidad, como ha atravesado cada familia sus ciclos vitales, sus momentos de duelos familiares, el pasaje de una generación a otra, el manejo del amor y odio dará una pista de como y porque se viven las actuales situaciones con violencia.

Los vinculos familiares son esenciales para conocer el estilo familiar, cuales estan mas valorizados y cuales son mas frágiles, a su vez para poder situar focalizadamente el punto de conflicto, de producción de conductas agresivas o actos violentos y las marcas que conllevan. Diversos autores coinciden en que ellos son:

Vinculos biológicos que perpetúan la especie, dando sentido de protección física, alimentación y cuidados mínimos de satisfacción de necesidades básicas a sus miembros. Las leyes sociales se encargan de amparar y defender estos derechos.

Los vínculos psicologicos cubren necesidades afectivas, enseñan y transmiten los roles sexuales, la identidad personal, el aprendizaje, comparten normas, valores, mitos y creencias, desarrollan las primeras experiencias sociales creando modalidades de identificaciones y proyecciones. Propician la elaboración de las emociones básicas de amor, odio, envidia, celos, edipo, narcisismo, fomentando la actividad de productividad y recreación.

Los vínculos sociales imparten y perpetúan normas, valores y mitos de la cultura y a su vez el individuo va generando cambios en su cultura. Los vinculos economicos regulan en cada familia la manera del intercambio de los bienes, los valores, el bienestar y el afecto

Cada familia poseerá su propia escala de valores, hará su propia internalización de estos vínculos, privilegiando uno sobre otros lo cual, le imprimirá una características y un rasgo particular; en base a esto consituirán los mitos y serán marcados por ellos.

Sea cual fuere la línea de trabajo, casi todas las escuelas que trabajan con familias, coinciden en que la posición que un individuo tiene en su sociedad proviene inicialmente de su condición de ser miembro de una familia que lo ha marcado en sus valores, destrezas, conocimientos e identificaciones. Ya sea en lo intrapsiquico o en su modalidad conductal, se observarán los efectos sobre la sociedad.

VI 2.-. INTERVENCIONES Y ENTRECRUZAMIENTOS DISCURSIVOS: Los equipos interdisciplinarios y los aspectos transferenciales y contratrasferenciales.

En el proceso de cambio en el que se encuentran durante las consultas, podrán ser apoyados por el equipo del area legal, asistencial y social, a fin de que se puedan instrumentar recursos nuevos que trascienden las paredes del consultorio y sirven de acotamiento de las escenas que encierran un peligro y riesgo para los implicados.

-A.- La violencia individual y la clinica psiquiatrica

Las derivaciones que recibe el hospital en general son de episodios de violencia asociados a trastornos psiquiatricos, ya sea por via de otros Servicios, o judicial donde los peritos forenses consideran que según el DSM3 existe un trastorno de personalidad de origen tóxico o psicótico que merece ser evaluado psicologica y psiquiatricamente para su tratamiento. Generalmente son pacientes con diagnosticos severos y causas judiciales pendientes, o que ya han tenido internaciones anteriores en este hospital. Es dable mencionar que la derivación y asistencia se realiza al victimario y una vez producido el hecho violento.

Las conductas violentas no se dan solas, sino en diferentes estructuras, siendo por lo tanto diferente el efecto si estos actos se dan en un neurótico, en un psicótico o en una estructura perversa. Consideramos que la violencia no constituye por si misma una entidad patológica, sino conductas comúnes a diferentes patologías que tarde o temprano conforman emergencias y riesgo.Entre ellas podríamos mencionar el alcoholismo, la hipomanía y la manía, psicosis, senilidad, epilepsia, histeria, psicopatía, llamadas personalidades de acción, o perversiones, y en adicciones

B.- EL PSICOANALISTA FRENTE A LOS RECURSOS LEGALES

La ley 24.417 autoriza a la victima a denunciar lesiones o maltrato por parte de alguno de los integrantes del grupo familiar ante el juez con competencia en temas de familia quien podrá excluir de la vivienda al autor o prohibir su acceso a lugares de trabajo o estudio de la víctima.

El diagnostico de la interacción familiar puede ser solicitado por un Juez a traves de la Peritación( art. 3, ley 24417), que le otorga un amplio margen para solicitar peritajes interdisciplinarios (médicos, psicológicos y socio- ambientales ) como así también el tratamiento a seguir.. La peritación es un informe de una persona especializada y tiene que ver con el riesgo o situación de peligrosidad ( Art. 4) alude a las medidas cautelares y para ello tendrá en cuenta los antecedentes de la causa.

A.- Nos regimos por la LEY 24.417. de Violencia Familiar que se constituye en un instrumento que permite medidas protectoras para las víctimas del maltrato intrafamiliar. Esta sustentada en los tratados internacionales de derechos humanos y luego de la reforma constitucional tiene status de proteger la vida y seguridad de las personas.

Protección Contra la Violencia Familiar- Publicacion Boletín Oficial 1995. El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en el Congreso sancionan con fuerza de Ley - Noviembre 1994.Tomando entre los ARTICULOS QUE COMPONEN LA NORMA de VIOLENCIA FAMILIAR - LESIONES - DENUNCIA ANTE EL JUEZ - MEDIDAS CAUTELARES.

ARTICULO 1.- Toda persona que sufriese lesiones o maltrato físico o psíquico por parte de alguno de los integrantes del grupo familiar podrá denunciar estos hechos en forma verbal o escrita ante el Juez con competencia en asuntos de familia y solicitar medidas cautelares conexas. A los efectos de esta ley se entiende por grupo familiar el originado en el matrimonio o en las uniones de hecho.

ARTICULO 2.- Cuando los damnificados fuesen menores o incapaces, ancianos o discapacitados, los hechos deberán ser denunciados por sus representantes legales y/o el ministerio publico. También estarán obligados a efectuar la denuncia los servicios asistenciales sociales o educativos, públicos o privados, los profesionales de la salud y todo funcionario publico en razón de su labor. El menor o incapaz puede directamente poner en conocimiento de los hechos al ministerio publico.

ARTICULO 3.- El Juez requerirá un diagnostico de interacción familiar efectuado por peritos de diversas disciplinas para determinar los daños físicos y psíquicos sufridos por la víctima , la situación de peligro y el medio social y ambiental de la familia. Las partes podrán solicitar otros informes tecnicos.

ARTICULO 4.- El Juez podrá adoptar, al tomar conocimiento de los hechos motivo de la denuncia, las siguientes medidas cautelares :

Ordenar la exclusión del autor, de la vivienda donde habita el grupo familiar ;

Prohibir el acceso del autor, al domicilio del damnificado como a los lugares de trabajo o estudio :

Ordenar el reintegro al domicilio petición de que quien ha debido salir del mismo por razones de seguridad personal, excluyendo al autor ;

Decretar provisoriamente alimentos, tenencia y derecho de comunicación con los hijos El Juez establecerá la duración de las medidas dispuestas de acuerdo a los antecedentes de la causa..

ARTICULO 5.- El Juez, dentro de las 48 horas de adoptadas las medidas precautorias, convocara a las partes y al ministerio publico a una audiencia de mediación instando a las mismas y su grupo familiar a asistir a programas educativos o terapéuticos, teniendo en cuenta el informe del articulo 3.

ARTICULO 6.- La reglamentación de esta Ley preverá las medidas conducentes a fin de brindar al imputado y su grupo familiar asistencia medica psicológica gratuita.

ARTICULO 7.- De las denuncias que se presente se dará participación al Consejo Nacional del Menor y la Familia a fin de atender la coordinación de los servicios públicos y privados que eviten y, en su caso, superen las causas del maltrato, abusos y todo tipo de violencia dentro de la familia. Para el mismo efecto podran ser convocados por el Juez los organismos públicos y entidades no gubernamentales dedicadas a la prevención de la violencia y asistencia de las víctimas.

ARTICULO 8.- (MODIFICA LEY 23.984)

ARTICULO 9.- Invitase a las provincias a dictar normas de igual naturaleza a las previstas en la presente.

ARTICULO 10.- Comuníquese al Poder Ejecutivo Nacional.

Pierri- Menem- Pereyra Anranda de Perez Pardo-Piuzzi

El analista, el secreto profesional versus denuncia y su posición ética.

En articulación con el discuso Jurídico de esta ley (24.417) está la Ley 23.277 del ejercicio profesional del Psicólogo que regla las prohibiciones, derechos, obligaciones del ejercicio de la profesión.

. Toma de posición ética frente a los hechos y al secreto profesional versus la denuncia, la ley provee una serie de acciones y respuestas jurídicas a corto plazo para proteger a las víctimas de la violencia familiar y se refiere a lesiones, maltrato físico o psíquico por parte de alguno de los integrantes del grupo familiar. Establece cuatro categorías de víctimas: menores, incapaces, ancianos y discapacitados, apuntando a las personas que están en situación de indefensión ante la violencia, ya sea por ser menores o por un padecimiento físico o psicopatologico

La denuncia puede ser manifestada en forma oral o escrita, ( art.1 y 2. Ley 24.417Si se trata de un adulto, puede ser un sujeto denunciante, asi la formulación de una denuncia cae en la exclusiva decisión del mismo. Se hace imperativa a los representantes legales - siempre que se trate de niños, ancianos, discapacitados e insanos - o cuando la intervención recaiga en el Ministerio Publico, aqui sería nuestro caso.

. Los profesionales y los distintos agentes del ministerio publico tienen la obligatoriedad de reportar el caso a la justicia. Para no actuar con imprudencia, impericia algunos juristas expresan la necesidad de que el texto legal indicara por lo menos la obligatoriedad de la derivación o la interconsulta con equipos especializados.

"los obligados a denunciar son los funcionarios o empleados públicos, como así mismo las personas que ejerzan el arte de curar, además por el art. 77 del Código Penal QUEDARIAN COMPRENDIDOS TODOS LOS TRABAJADORES DE LA ADMINISTRACION PUBLICA NACIONAL O MUNICIPAL, es decir casi la totalidad de las personas que atienden casos de violencia familiar en equipos interdisciplinarios. Para los que no son funcionarios públicos rige la facultad pero no la obligación.. El Art. 2 de la ley de Violencia Familiar y el secreto profesional de la ley 23.277 (art.8,inciso 4) deberá articular lo jurídico con la practica profesional , pasando el profesional psicologo a constituir un eslabón de la cadena judicial, sin dejar de contemplar lo especifico de su rol asistencial.

Conflicto o dualidad entre el acto de responsabilidad acerca de sujeto en riesgo y la confidencialidad para un buen desempeño..

La inclusión de lo legal en el abordaje clínico conlleva a interrogarse sobre la confidencialidad del secreto profesional, superando la dualidad entre lo ético y lo asistencial

Secreto profesional esta comprendido en la ley 23.277 y dice

¨GUARDAR EL MAS RIGUROSO SECRETO SOBRE CUALQUIER PRESCRIPCION O ACTO QUE REALIZARE EN CUMPLIMIENTO DE SUS TAREAS ESPECIFICAS, ASI COMO DE DATOS O HECHOS QUE SE LE COMUNICARE EN RAZON DE SU ACTIVIDAD PROFESIONAL SOBRE ASPECTOS FISICOS, PSICOLOGICOS O IDEOLOGICOS DE LAS PERSONAS.

La violación del secreto esta sancionada en el Código Penal en su art. 156:

¨Sera reprimido con multa e inhabilitación especial en su caso por seis meses a tres años el que teniendo noticias por razón de su estado de empleo, profesión o arte de un secreto cuya divulgación puede causar daño, lo revelare sin justa causa. Se considera justa causa las que eximen de lo reglado en las consideraciones del secreto profesional o las que marcarían el deber profesional y legal de revelar el secreto.

Las actividades forenses requieren en ocasiones de la acción de testimoniar cuando el interés legal que se persigue con la revelación del secreto es mayor que el interés de su reserva, cuando implica el ejercicio de legitima defensa, el ejercicio de un derecho o de un estado de necesidad. Por legitima defensa (art.34, inc.6) se entiende: recibir agresión ilegitima, la falta de provocación del que se defiende, y/ o la continuidad del delito ejercido sobre la víctima. El profesional debe evaluar si los motivos para revelar el secreto constituyen justa causa. De considerarlo negativamente ante la necesidad de declarar en un juicio es su deber profesional guardar secreto, basándonos en dos articulos del Cod. Procesal en lo Criminal: el Art. 176 establece que se exceptúa de lo dispuesto el caso de personas que hubieran tomado conocimiento del delito por revelaciones que les fueron hechas bajo secreto profesional. El Art. 175 ¨no podrán ser admitidos como testigos los médicos, farmacéuticos, parteras y toda otra persona sobre los hechos que por razón de su profesión les hayan sido revelados"

Desde el ambito hospitalario es importante hacer el seguimiento personal con los jueces, secretarios, juzgados, y trabajadores sociales.

5.- Tiempos legales, tiempos asistenciales

Luego de evaluar si existe riesgo y urgencia y si estan en juego menores e incapaces, y de estar advertidos de no identificarse masivamente a la víctima tratando de " salvarla", se puede proponer acompañar en este proceso, sin desconocer que todo sujeto tiene una implicancia en la escena en la que se encuentra inmerso. Sea esta perniciosa o sufriente . No es facil despegarse de ese goce. Se requiere de un tiempo y un proceso de elaboración previos, un tiempo subjetivo que nada tiene que ver con los tiempos cronologicos. Acompañando en el proceso legal emprendido, habrá que diferenciar de los tiempos y procesos legales, de los del sujeto en cuestion. Ayudandolo a transitar este proceso de avance y desprendimiento.

VII . TRASFERENCIA, CONTRATRANSFERENCIA Y DINAMICA DEL EQUIPO DE VIOLENCIA:

Por el grado de riesgo en juego en este tipo de patologías es imposible encarar la violencia familiar en forma solitaria, sino que requiere hacerlo dentro de un equipo multidisciplinario y de un sostén institucional.

Es importante que estos equipos realicen alianzas normativas, que fijen limites claro precisos frente lo estipulado evitando toda posibilidad de transgresión por parte de los grupos familiares, para lo cual será necesario una comunicación e información fluída. Intentarán formular las estrategias posibles de intervencion en el plano conjunto y en el particularizado.

Los recursos a utilizar en la clinica cuando la palabra no sirve de soporte para frenar la violencia y la agresión, estarán en función de la fuerza y sus efectos. Se podrá derivar a otro servicio del hospital para su internación si fuere necesario, a terapia individual para que sea evaluado por un psiquiatra o se apelará a la instancia legal de la que ya hemos especificado todos los recursos que tiene un profesional para enfrentarse a estas situaciones apoyandose en la ley de violencia, las responsabildades profesionales y la capacidad de intervenir, o algun servicio de clinica medica si se lo estima necesario.

Generalmente se enfrentará a situaciones de urgencia que se encuentran implícitas en el discurso de los pacientes, o con presencia de signos corporales. Las crisis no pueden esperar, y requieren de indicaciones específicas y de intervenciones concretas.

El equipo debe ser multidisciplinario en si mismo, o estar articulado con otros servicios ( clinica médica, internación, guardia, admisión y emergencias) o areas de los consultorios externos ( psicodiagnostico, terapia individual, evaluación psiquiatrica, multifamilia) asi como tambien con el departamento de legales y contar con un area específica de trabajo social.

Dado que la violencia puede constituir una emergencia psiquiátrica que comienza en el paciente y se extiende a su ambito familiar, tambien puede darse el circuito inverso. En todos los casos será necesario determinar el factor desencadenante de los episodios.Segun nuesta experiencia las principales actividades que funcionan como facilitadoras de un trabajo interdisciplinario son la participación conjunta a traves de reuniones de equipo, ateneos, grupos de reflexión, elaboración de escritos, supervisión de los casos, y utilización de una historia clinica común. Que registre el acontecimiento y deje marca del sujeto en su paso por la institución.

Es importante la cohesión grupal dado que las identificaciones son muy fuertes, asi como los grupos familiares muy difíciles y promueven secretos, contravenciones a lo estipulado, renegación de lo dicho y normatizado, transgresiónes, negaciones, alianzas, etc.

La transferencia es la herramienta conque cuenta el analista para hacer frente a estas escenas aun dentro de un consultorio. Verselas con ella alli donde la dificultad con la palabra es manifiesta e inefectiva en ocasiones, no es tarea fácil. El manejo del cuerpo a traves de los actos, requiere de acciones específicas y una ubicación transferencial muy particular. Somos llamados a intervenir y no solo desde la palabra, sino desde los actos y en ocasiones a hacerlo con el equipo y de manera muy firme.

Es a traves de los talleres de reflexión y supervisión de los casos donde se otorga un espacio para el analisis de las dificultades, miedos, rechazos, la tentación de identificarse con la víctima o el rechazo al victimario, asi como tambien los sentimientos de decepción, y de haber sido defraudados si la supuesta víctima decide seguir adelante con esa relación patológica de la cual se queja.

La impotencia que se siente es fruto de la estructura con la que trabajamos.Puede existir una real imposibilidad de intervenir en el plano psicológico, porque no está en el deseo de esos sujetos salir de la situación en la que estan inmersos, aun cuando asistan a sesiones. Todo el esfuerzo, todo el trabajo analitico lo estaremos haciendo nosotros.Freud decía que los puntos ciegos del analista, serán tambien los de los pacientes.

La condición " humanitaria" puede obturar nuestras intervenciones " trantando de hacer el Bien", pero frenando nuestra labor analitica. No somos "salvadores" ni jueces, no estamos alli para juzgar ni moralizar. Intervenimos en situaciónes donde la ley y las normas son insuficientes para frenar los impulsos y la violencia. Lo hacemos tecnicamente sabiendo como, con que recursos y desde donde hacerlo. No es a nosotros a quienes se nos llama, es al lugar que ocupamos en un equipo de trabajo, dentro de una institución, detentando un saber a desplegar desde lo mas real de la clínica. Es frecuente que los equipos se sientan defraudados ante la interrupción de los tratamientos, el retiro de las denuncias y la vuelta a " mas de lo mismo", a pesar que siempre se produce un cambio.

La urgencia nos convoca, y nuestro deseo de estar alli para sostenerla está en juego. Pero de manera equivoca no interpretemos esto como nuestra urgencia. Es la urgencia de un sujeto que se ha quedado sin palabras y espera intervención.

Las resonancias de las escenas se relacionarán de una manera u otra con aspectos de la historia de cada uno de nosotros, escenas temidas, presenciadas, deseadas, etc Analizar los prejuicios, las verguenzas, los límites, la incapacidad , la imposibilidad,las ideas que cada uno tiene sobre la violencia, las creencias, las identificaciones, facilitaran el reconocimiento de las emociones que se producen en la asistencia.

Poder reconocer que existe un efecto en el presenciar situaciones de violencia durante una sesión o en el relato de las misma producidas en el contexto social, asi como las sensaciones persecutorias de verse amenazados por los pacientes, o temer ser atacados dentro o fuera del consultorio

VII.- CONCLUSIONES

Desde lo social, preocuparse por el otro no quiere decir desesperarse, quiere decir interesarse y ofrecer un lugar para hablar. Cuando este Otro es un Hospital Público y Psiquiatrico, propiciará la circulación de la palabra dentro de este ambito comunitario donde solo había puro impulso.

En nuestras observaciones sobre el tema de la violencia desde los Consultorios Externos del Hospital José T. Borda, podemos concluir que en sus puerta de ingreso, solo lo hicieron 10 casos por via Judicial y de los 30 casos que lo hicieron solicitando espontaneamente tratamiento, solo 3 fueron derivados por otros servicios y por juez, y en estos casos se necesitó el apoyo de trabajadores sociales y seguimiento judicial.

El tema de la violencia no constituía el motivo central del pedido de consulta, si bien se la podía observar tangencialmente en sus discursos y observar en sus signos durante las sesiones, pero en su mayoría no se consolidaban a modo de síntoma para las familias y parejas. Mas bien estaban presentes actos agresivos de tipo de las provocaciones, desafíos, injurias, actos hostiles.Tampoco había una clara noción de lo que significaba la violencia, vivenciada como una conducta que formaba parte de los habitos familiares.

En su mayoría los actos violentos estaban asociados a patologías organicas ( epilepsia) alcoholismo y adicciones, tratornos graves de personalidad y psicosis, por lo cual algunos miembros de las familias en tratamiento, tambien asistían a terapias individuales psiquiatricas y estaban medicados.

Recordemos que el 81,6 % solo presentaban pedidos iniciales y buscaban la catarsis y la queja. Unos muy pocos ( 8,4,%) tenían una real demanda de analisis y deseo de cambio.

Esto era uno de los factores que hacían que los tratamientos se suspendieran: venían a quejarse, sin implicarse, poniendo la culpa en el otro. Si avanzaban mas alla del mes, lograban tratarse en un período que iba entre los 2 y 12 meses (56,6%) logrando avanzar mas alla del año el 26%. Si bien existía una importante cantidad de abandono (65,2%) dentro de los que continuaban, el 34,8%, lograba hacer un cierre conjunto del proceso con sus terapeutas en alto porcentaje ( 69,6%) realizandose derivaciones a otro tipos de terapias ( grupales, individuales e internaciones) en un 30,4% al finalizar los mismos.

La mayoría de las consultas estaban dadas por familias cuyos integrantes eran mayores de 45, con hijos mayores de 18 años, asimismo las parejas iban de los 35 años en adelante.La queja estaba referida a no soportar las conductas agesivas o violentas. Esto hace pensar que las consultas se producían cuando existía un peligro extremo y un riesgo inminente, pues se trataban de familias consolidadas en este tipo de conductas, que ya se habían habituado a la patología de sus miembros. El malestar estaba consolidado como asi el goce. Esto los llevaba en su mayoría a querer estabilizarse, pero a presentar dificultades y resistencias a los cambios.

El diagnostico comienza tan pronto como tropezamos con una situación determinada. Nuestra visión de la situación, nuestra posición frente a ella condiciona nuestra mirada y nuestra interpretación e intervención posterior.A cada instante, en el proceso continuo de mirar a traves, de diagnosticar , vemos la situación de una manera determinada que nos lleva a una definición parcial y transitoria, sujeta a revisión de acuerdo a las transformaciones que esa misma definición provoca prospectiva y retrospectivamente.

Según lo observado, en las situaciones de violencia, siempre hay un disparador que puede ser cualquier hecho donde el sujeto se siente desbordado emocionalmente desde el punto de vista de los parámetros que sostienen su imaginario En la sensación de desvalorización, de ubicarse como objeto, se dispara el pasaje al acto. En los estados de crisis se resquebraja la estructura de la imagen en esa particular relación entre el sujeto y el Otro.

Freud vinculó los fenomenos de agresión y agresividad con la pulsión de muerte. Inclusive situó el suicidio como un homicidio. Todo suicidio es un homicidio en tanto el sujeto dirige la agresión contra si mismo. Esta ruptura del cuerpo unificado que es el elemento central de la constitución yoica, produce en todo sujeto pánico, desorientación, estados de angustia inportanes. Asimismo se siente en el lugar de objeto, como desecho, donde un Otro lo goza, o lo ignora.

Por lo tanto ¿Es suficiente encuadrar estas escenas en un nuevo rubro psicologico social y judicial denominado violencia familiar y tomarlo como las nuevas patología o sindormes de fin de milenio?

De la impulsion a la palabra: lo que el psicoanalisis aporta.

Los actos de violencia no irumpen de pronto, hay acuerdos, aceptaciones tácitas A una familia con episodios de violencia es necesario no silenciarla. Ofrecerle espacios de contención social donde acudir a contar su dolor. Y esto solo puede ser posible cuando una trama de no ciegos, no sordos y no mudos pueda romper con esa complicidad y producir una intervención desde al ambito del entorno cotidiano,una entidad barrial, etc. Basta con que un miembro de la comunidad funcione como eslabón que indique que hay lugar para esos sujetos

El Bazar contemporáneo está lleno de aquellos que salen a cazar novedades y nunca vuelven con la manos vacías, vuelven " especialistas", haciendo blasón social de sus supuestas conquistas, recetas y definiciones. Se escucha decir frecuentemente " el psicoanalisis es lento, lleva mucho tiempo, no sirve para resolver cosas inmediatas y casi carece de practicidad, es poco operativo,etc... En una época en que la palabra está tan vilipendidada, desestimada.. Que puede aportar al psicoanalisis a este tema de la violencia? ... pues casi todo porque empieza por incluir ese casi, falta fundante de deseo, discurso en relación al cual la violencia oficia de tapadera, suturando.

La palabra, su instrumento por excelencia, nos permite operar como analistas en transferencia sobre las esquirlas esparcidas por este fenómeno, encadenamiento al sin sentido, gratuidad que proviene de esa misma fragmentación Analizar las cosas promoviendo la trama simbólica aun cuando sea problemática. La vida y el consultorio pueden tener un límite difuso cuando estos pacientes están en situacíón de urgenca, de crisis. La posibilidad de ofrecer espacios de contención y asistencia propiciarán no dejar caer ni abandonar a un sujeto que pide y clama por ser escuchado.

Si bien el espacio que puede brindar un hospital es diferente al que brinda el Otro social no dejan de entramarse. En este otorgar un lugar donde alojar a un individuo para que diga su verdad, el hospital es reclamado a ocupar un lugar preponderante en la comunidad, a ejercer su práctica aun fuera de sus muros para quien solo encuentra su lugar en el mundo a traves de la violencia

Nos preguntábamos porque no se acudía a estos hospitales psiquiatricos especializados en busca de ayuda para estas situaciones de violencia? Dado que sí se lo hacía cuando los desbordes estaban asociados a patología mental.Ahora pensamos que el hecho de tratarse de un Hospital Psiquiatrico hace que en el imaginario colectivo preponderantemente se crea que se atienden pacientes que " estan locos" no considerandose a la violencia ni a los actos agresivos, como episodios posiblemente psicoticos, o dentro de las llamadas enfermedades mentales.

Asi la violencia en cualquiera de sus manifestaciones entra a formar parte de un trastorno que tiene que ver mas con los valores, las conductas habituales, los modos de reacción frente a situaciones críticas familiares o sociales, dándosele una connotación mas social que patológica, mas delictiva que asistencial.

No hay que esperar que la estructura del pasaje al acto se presente completa, como en este caso para empezar a trabajar sobre ella. No esperar que el drama se convierta en tragedia. El pasaje al acto siempre da pistas, no pasa desapercibido, se viene relatando, se ve venir, se escucha. Es por ello que resulta difícil discriminar por parte de la familia que es causa, y que es efecto en el tema de la violencia. Esta solo puede ser leida a posteriori en la esfera social, y catalogada como parte de la salud o enfermedad mental, de una población. Tanto las relaciones interpersonales, como los procesos intrapsiquicos deben ser considerados por igual al examinar la salud mental y el significante violencia tendrá un sentido particular según como y donde se lo considere. los de violencia, nos hacen pensar que.La demanda de asistencia familiar por otros motivos que no son e el Hospital Psiquiatrico no es ubicado como respuesta a este tipo de problemática.Si bien se trabaja cotidianamente con estos episodios Nos preguntabamos en el comienzo del trabajo si sería tal vez que no hay demanda específica, porque no hay oferta específica ? Porque no hay una nominación desde la Institución para ofrecer que diga: Violencia Familiar? Tal vez...

La institución funda un lugar y en tanto lo nombra, dice sin equívoco su significado. Tal vez deba ofertarse ese espacio para quienes lo requieran y asi, encuentren ese significado inequivoco, una identidad, algo de donde asirse y adonde acudir para esto que les duele en el cuerpo y el alma. Esto que debe trabajarse en el acto y la palabra.

Tal vez dentro de los equipos de Familia de los Consultorios Externos de un Hospital Psiquiátrico deba abrirse el espacio nominado "Violencia Familiar". No para estigmatizar a una familia sufriente, sino como unificación del pedido inicial que los aqueja. No para masificar ese encuentro, ni convertirlo en un lugar de rituales y recetas de la especialidad

Sino para que cada familia pueda recortar su individualidad sobre ese fondo que las rotula. La violencia representará algo diferente, no solo para ellos, sino para los profesionales con los cuales trabajen ya que a ambos les atañen los efectos institucionales. Otorgar una pertenecia tal como " familia violenta" o " profesionales especialistas en violencia familiar" puede encerrar una gran paradoja, pues los ideales y emblemas si bien nos dan un lugar, aniquilan la singularidad tanto de pacientes como de terapeutas o analista e impiden escuchar otra cosa.

Los enigmas deberán ser develados fuera de ese anonimato: violencia. La practica asi deberá entenderlo. Proponemos rescatar la singularidad del espacio, de los pacientes, de los analistas, de cada tratamiento o situación clínica aun cuando el espacio se cree, y se denomine Violencia Familiar. Habrá mucho para decir y por hacer para que ese signo devenga síntoma.

Harto dificultoso resulta el hacer conclusiones con lo que se presenta como ciclo abierto a las mil y una indeterminaciones que son las que cubren el fenómeno violento en su cualidad de siempre remitir a otra instancia que posterga la fundamentación.

Esta fundamentación no existe como algo esencial a desentrañar al modo de un carozo explicativo. La violencia hace cáscara y descascara un Real imposi ble de ser presentado de otra forma que cubierto incluso por la más que ruidosa ideologia de la época ,ésa misma que algunos pretenden muerta pero que convoca todo el tiempo para decir en el rango de la obviedad.

Como psicoanalistas nos compete ir más allá de lo sancionado como apariencia e interrogar al síntoma porque la violencia es un síntoma pese a su multiformidad o "multideformidad" y habla por ende de un sentido o un saber perdido a reencontrar mediante la acción de la .palabra,único modo en el cual podemos encontrar eficacias terapeuticas y o diagnósticas.

En nuestro viaje incluiremos a disciplinas a las que tal temática de la violencia las toca sea en la forma de lo tangencial o de lo lleno a nivel de sus recorridos. Así lo llamado interdisciplinario o quizá mejor dicho como transdisciplinario vendrá a cuento a la hora de novelar cientificamente los hitos imnaginarios que jalonan estos senderos y nos permitan alguna operatividad en el fenómeno de la violencia.

Puede la poesía,

probar las delincuencias de los días,

hablar por silenciar

y dar la nota

de aquello que jamás la solicita.

Puede dar el engaño,

muestras gratis en todas las boticas.

O tal vez rasurar

a toda barba sin haber remojo.

Puede la voluntad,

hechar a ver

silencios que asesinan

ante todo las citas

donde confluyen

magnos desencuentros.

Puede ser el poder

el impotente dardo

que arrojado aún en derechura

quiebre la espalda

del que lo ha lanzado.

Risueño el ruiseñor

se señorea

cantando hasta matar

o hasta morir,

así de penas duras

que de duraderas

hacen cortina hueca

al desenfado

que los ramajes

tienen preparado

al que guste volar

sin mirar tanto..

 

BIBLIOGRAFIA

Alberti Blas- La Familia en la Crisis de la Modernidad- Ed. Libros de la Cuadriga

Assiun P.L. y otros. Aspectos del Malestar en la Cultura. Ed. Manatial

EFBA.Cuaderno N° 16. Los tres imposibles Freudianos: gobernar, educar, analizar.Ed.Hur

Barcia Roque- Sinónimos Castellanos. -Librería El Ateneo

Bychowsky S. - Odio y Violencia en la Vida Contemporánea. Ed. Paidos.

Catino Maria Silvia- El Padre y la Ley en la Internación- Apuntes EFBA

Fluguel J.C. - Psicoanalisis de la Familia. Ed. Paidos

Freud Sigmund Obras Completas.Ed.Lopez Ballesteros Barcelona. Cap. Psicología de las Masas. El malestar en la cultura. El yo y el ello. Introduccion al narcisismo.

Fontanarossa y otros. Emergencias- Ed. Eumens Bs. As.

Fudin y otros. Actualizaciones en Problemáticas de la Clinica - Ed. Interlinea

Freud Sigmund. -Obras Completas. El Malestar en la Cultura.

Ey Henry, P. Bernard- Tratado de Psiquiatría- Ed. Toray Masson. Barcelona

Kalina Eduardo y Perel. -Violencias un Enfoque Circular. Ed.Nva Visión

Lacan Jaques- Seminario de la Etica - Ed. Paidos, Bs. As.

Lacan Jaques- La Familia- Ed. Homo Sapiens Bs. As.

Laing R. D. - El Cuestionamiento de la Familia- Ed. Paidos Bs. As.

Lolas Fernando- Agresividad y Violencia. Ed. Losada

Laplanche y Pontalis. Diccionario de Psicoanalisis. Ed. Paidos

Noel J.F.M. Diccionario de Mitología Universal. Ed. Edicomunicación

Pandolfi Gloria- El Padre y la ley en la Internación. Apuntes EFBA.

Porot Antoine- Diccionario de Psiquiatría. Ed. Labor S:A:

Rollo May- Fuentes de la Violencia. Editorial EMECE

Stingo y otros. - Psicosis Intervenciones en la Emergencia.- Ed. Interlínea

Wolfgang Marvin- La Subcultura de la Violencia- Ed. Fdo de Cultura Económica.

.Rojas Bermudez Jaime.- De la envidia y de la violencia- Revista de la Asociación Argentina de Psiquiatras. Octubre 1997 . Año 3. Vol.2 N 2

Giudice, Arias y otros.- Un caso de violencia familiar. El sistema de Salud y el sistema de justicia. Revista de la Asociación Argentina de Psiquiatras. Año 3, Vol 3, N l.